Institutt for Psykoterapi

Høringssvar psykoterapiveiledning

Institutt for Psykoterapi ønsker med dette å levere høringssvar vedrørende den foreslåtte endringen av psykoterapiveiledningen i psykiaterutdanningen. Institutt for Psykoterapi var de første som fikk oppdrag av Den norske legeforening å utdanne psykoterapiveiledere. Under et seminar i regi av Norsk psykiatrisk forening i 1965, ble Instituttet gitt ansvar for å drive psykoterapiutdannelsen både innenfor spesialiteten og utenfor.

Viser til Innstilling fra arbeidsgruppa nedsatt av styret ved Norsk psykiatrisk forening, datert 31.08.16, som ble sendt ut til alle medlemmer av NPF, med høringsfrist for medlemmene 20.12 16.

Vi støtter opprettholdelsen av et timeantall for psykoterapiveiledningen på minimum 105 timer, og i tillegg bruk av gruppebasert veiledning gjennom hele spesialiseringen.

Imidlertid er vi uenige i at 35 av de opprinnelig 70 timene «grunnleggende veiledning», nå tenkes erstattet av 35 timer obligatorisk veiledning i kognitiv terapi og 35 timer med psykodynamisk veiledning.

I innstillingen fra utvalget angis det i sammendraget at ”kandidatene skal få grunnleggende veiledning i psykodynamisk psykoterapi og kognitiv terapi. Utvalget foreslår 35 timer i hver av retningene, noe som anses som et minimum for å tilegne seg en teknisk kompetanse som gir utbytte av veiledningen.”

Det virker her som man ønsker å gå tilbake til en tidligere tenkning om at grunnleggende psykoterapiveiledning er en opplæring i en terapiform. Slik var det kanskje mer tidligere, men nå er den grunnleggende veiledningen IKKE en opplæring i en terapiform, men en veiledning på lege-pasientforholdet og de bevisste og ubevisste prosesser som foregår der, og hvordan dette virker inn på relasjonen mellom lege og pasient og i relasjoner generelt. Språket man benytter for å beskrive disse prosesser finner vi innenfor den psykoanalytiske teoretiske referanseramme i hovedsak, selv om det så klart innenfor enhver terapiretning er naturlig å snakke om f. eks. alliansens betydning, og om empati. Men når det gjelder de mer ubevisste prosessene som begrepene overføring, motoverføring, forsvar og motstand beskriver, må veileder være utdannet innenfor den psykoanalytiske retningen for best å hjelpe LIS-legen å forstå det som kan utspille seg i relasjonen. En godkjent veileder i psykodynamisk psykoterapi har minst 5 års opplæring i denne tenkningen, inkludert minimum 200 timer egenterapi. Det har til nå kun vært veiledere utdannet ved Institutt for psykoterapi eller ved Psykoanalytisk institutt som utfører denne psykoterapiveiledningen.

Det må også vektlegges at det i utdanningen til spesialiteten i psykiatri kun er i de første 70 timer av psykoterapiveiledningen at de ubevisste prosesser og relasjon vektlegges, hvis ikke kandidaten velger å fordype seg i enten gruppepsykoterapi, som for en stor del hviler på psykodynamisk grunnlag, eller psykodynamisk terapi i det siste, valgfrie året. Hvis ubevisste prosesser og relatert relasjonstematikk tenkes å skulle læres bort på 35 timer, vil det som har vært et fundament i psykiatrisk og psykologisk forståelse i alle år viskes bort, utvannes slik at fremtidens psykiatere ikke lenger vil ha et forhold til dette i møte med pasientene. Det vil bety en utarming av vår mulighet til å forstå og hjelpe pasientene.

Da ordningen med 35 timer fordypning i enten kognitiv atferdsterapi (KAT), psykodynamisk terapi eller gruppeterapi kom som et tillegg, ble veiledningen forsterket, og det ble innført opplæring av legene i en valgfri terapiform. Slik ble også disse terapiformene likestilt, dvs likt vektlagt i utdanningen. Hvis vi nå innfører opplæring i 35 timer med kognitiv terapi også i den grunnleggende delen (de første 70 timer) mener vi at den grunnleggende veiledningen slik den er i dag, ruineres. Kognitiv atferdsterapi kan da for mange LIS utgjøre hoveddelen av psykoterapiveiledningens totale 105 timer. Vi etterlyser den faglige begrunnelsen for at dette skal være et fremskritt i psykiaterutdanningen og i pasientbehandlingen.  Vi viser til erfaringer gjort i f eks Sverige, der man så å si har erstattet psykodynamisk psykoterapi og – veiledning med KAT. Erfaringene derfra viste ikke en forbedring av behandlingsresultatene og arbeidsførheten i populasjonen. Se riksrevisjonens rapport https://data.riksdagen.se/fil/F3263720-B197-43E3-B644-07A3808CB2F3 Her pekes det særlig på at kognitiv terapi ikke passer for alle, det angis at kun ca. 40 % av pasientene kunne nyttiggjøre seg KAT, og det fremheves også at psykisk uhelse i Sverige har økt de siste årene, etter at regjeringen gikk inn for en storstilt satsing på omlegging til KAT.

Fremtiden for norsk psykoterapiveiledning burde heller være at en fortsetter med en grunnleggende psykoterapiveiledning, hvor man vektlegger både det som er virksomme ”fellesfaktorer” for alle terapiformer, samt belyser de bevisste og ubevisste faktorer ved relasjonsutformingen, og hvordan dette kan brukes både terapeutisk og diagnostisk. Fordypningsåret med 35 timer fortsetter, og da med vekt på terapimetoder som har dokumentert effekt.

Et annet poeng er kontinuitet i veiledningsrelasjon over tid.  Etter vårt syn tar det tid å bygge opp en god veiledningsrelasjon, og mange LIS erfarer at særlig de første 10-20 timene av et psykiatrisk veiledningsforhold kan være utfordrende på flere måter. Dels skyldes dette en slags «kulturkollisjon». En lege som er ny i psykiatrien og starter sin første veiledning i terapi, er som regel preget av den medisinske forståelsesmodellen for sykdommer. Dette naturvitenskapelige synet er det LIS har til rådighet når de trer inn i terapirommet med sin pasient. De har lært at behandling gis i form av rasjonelle, konkrete tiltak; medikamenter, kirurgiske inngrep, trening osv. I dette står legen frem som «eksperten», som vet best. Dette kan være kilde til selvfølelse, og legen kan nyte godt av den styrking av identitet og selvfølelse som legerollen tildeler henne/ ham.

Den nye lege i psykiatri skal imidlertid lære seg en annen rolle, som gjerne bryter med den tradisjonelt handlekraftig -medisinske: han skal som Kierkegaard skriver, prøve å finne pasienten der denne er – altså bruke seg selv som et emosjonelt instrument til å leve seg inn i pasientens posisjon, og således forsøke å forstå pasientens symptomer og plager på en ny måte – via empati. Dette skjer gjennom en utstrakt bruk av lytting: lytting til det pasienten sier og formidler både med og uten ord, og lytting til hva slags egne emosjonelle reaksjoner, tanker og impulser som vekkes i møte med pasienten.  Man kan kalle det ordløs smerte,  som er ikke rasjonelt  forståelig, men må erkjennes gjennom et emosjonelt møte. Dette gjelder for pasienter med alle typer diagnoser. Når legen forblir i en ekspert-rolle der man er opptatt av å beherske «teknikker», det være seg kognitiv terapi teknikk, eller andre «teknikker», kan det fort skje en sementering av roller, som ikke er tjenlig for forståelsen av pasientens problematikk. Nå finnes det selvfølgelig «teknikker» i alle former for psykoterapier – også den psykodynamiske. Men det er ikke dette LIS skal lære i den grunnleggende veiledningen.  På basis av den dynamiske psykoterapiveiledningen, blir også LIS sett som person og i noen tilfelle får LIS øye på sider ved seg selv som trenger å arbeides med. Da vil en veileder som er opplært til å se hele mennesket, og som selv har gått i egenterapi, kunne bistå LIS til å tenke tanker omkring selv-utvikling, og eventuelt til å ta steget inn i egenterapi. Mange norske psykiatere har fått øket selvforståelse, relasjonsforståelse,  og ikke minst forståelse for det å gå i terapi, gjennom slik egenerfaring, som bl.a.  kan  forebygge utbrenthet og depresjon hos psykiateren. Vi er bekymret for at med de tenkte endringene, så vil denne tilleggskompetansen bli en mangelvare. Det vil i så fall bety et stort tap for norsk psykiatri.

 

Vi mener LIS sin utdanning vil lide under den foreslåtte modellen, hovedsakelig på grunn av:

1. for liten mulighet og for få timer til å kunne forbli over tid i en type grunnleggende tenkning over lege-pasientforholdet, med en veileder som er særskilt utdannet til dette, gjennom sin egen terapiutdanning (4 år), egenterapi (minst 200 timer), egen veiledning (70 + 100 timer) og det ettårige seminaret «Veiledningens pedagogikk», der det bl.a. brukes rollespill og reflekterende team.
2. En for liten vekt på de irrasjonelle og ubevisste psykiske forhold som preger pasienten, legen og deres relasjon – forhold som dersom de ikke blir tenkt om og arbeidet med, kan virke forstyrrende på helbredelsesprosessen. Vi snakker her om begrepene overføring og motoverføring, forsvar og motstand mot endring.
3. Antall pasienter som kan tas opp i veiledning vil være større når fokus er på grunnleggende faktorer ved lege-pasient-relasjonen, og ikke på anvendelse av en terapeutisk teknikk.
4. Et for stort fokus på å mestre en terapiteknikk for tidlig i utdanningsløpet påvirker LIS mot å handle i stedet for å tenke. LIS sin prestasjonsangst vil ikke utfordres i samme grad ved den nåværende åpne og undrende formen for grunnleggende veiledning, som bidrar til å fremme et åpent lytteperspektiv overfor pasientene, ut fra et humanistisk, etisk ideal.
5. minskede muligheter for LIS til å lære seg selv bedre å kjenne gjennom å stoppe opp og lytte innover i seg selv, ikke bare lete etter kognitive forvrengninger og såkalte «tankefeller» i pasienten. Psykiateren er som kjent det viktigste «instrumentet» i utredning og behandling av psykiske lidelser, og trenger å kjenne til sine egne «blinde flekker» og problemområder for å fungere optimalt.

 

Disse punktene oppsummerer også hvorfor vi mener at kognitive terapiveiledere ikke kan forestå den grunnleggende veiledningen på 70 timer. Hvis man skal innføre obligatorisk kognitiv terapiveiledning i utdanningen til LIS, mener vi at dette i så fall må komme i tillegg til de grunnleggende 70 timer psykodynamisk veiledning. Et forslag kan da være å øke til 140 timer.

 

På vegne av styret ved Institutt for Psykoterapi

 

Lillian Stokkeland                        Marit Haave                    Mette Marita Johansen