Institutt for Psykoterapi

Nedenfor finner du vanlig stilte spørsmål om behandlingsmetoden og psykoterapiforskning:

Spørsmål om behandlingsmetoden

Jeg har hørt at det ikke er noen vits med psykoterapier som varer mer enn 15-20 timer. Hvorfor anbefaler da enkelte terapeuter lengre terapier?

I terapi med 15-20 timer er det ofte ett bestemt fokus for terapien der man arbeider med avgrensede problemer. Under terapien vil man vil få erfaring med en slik bearbeidende tilnærming til problemet. Holder man seg til det avtalte fokus for behandlingen, kan man oppnå effekt gjennom 15-20 timer terapi. Etter avslutning av behandlingen kan pasienten fortsette å arbeide med problemet på egen hånd. Lengre terapier gir mulighet for å arbeide med mer omfattende problemer som ikke er like klart avgrenset.

Hvorfor kan det være nyttig å ha terapitimer to ganger per uke (eller mer)?

Hvis målet for terapien er å arbeide med mer omfattende problemer enn i korttidsterapi, må man ofte gå inn på problemområder som preger personligheten og hvordan vi fungerer i forhold til andre personer. Ikke sjelden har slike problemer også ubevisste røtter. Hyppigere timer kan øke muligheten for bevisstgjøring. Slik kan man gradvis få mer tilgang til ubevisst materiale og får mulighet for bearbeiding. Timenes hyppighet kan bidra til å holde prosessen jevnt i gang. Dette har betydning for at man oppnår de endringer som er målet for terapien.

Er det riktig at terapeuter som arbeider med psykodynamisk terapi ikke er særlig opptatt av at pasienten skal få symptombedring?

Psykiske symptomer kan ha stor innvirkning på vesentlige livsfunksjoner og begrense livskvaliteten i betydelig grad. Alle terapiformer vil derfor ha som mål å redusere plagsomme symptomer, selv om tilnærmingen er forskjellig. I psykodynamisk terapi er man opptatt av å forstå og behandle de følelsesmessige og mellommenneskelige problemer som kan ligge til grunn for symptomet. Symptomet kan forstås som signal på psykisk belastning og som psykologisk beskyttelse mot følelser det kan være vanskelig å forholde seg til. Terapien dreier seg om å øke pasientens bevissthet og toleranse for vanskelige, avstengte eller ubevisste følelser, behov og konflikter.

For noen pasienter er det tiltrekkelig med behandling som reduserer eller fjerner symptomer ved hjelp av enkle teknikker eller medisiner. Pasienter som har personlighetsmessig problematikk i tillegg til symptomlidelsen vil kunne oppleve at plagene kommer tilbake etter slik behandling. I psykodynamisk terapi er målsetting og metode rettet mot sider ved vår mentale fungering som kan gi mer varig symptombedring.

En god utredning av symptomer og personlighet er av betydning for valg av terapiform.

Hva er de viktigste likhetene og forskjellene mellom psykodynamisk og kognitiv psykoterapi?

Om forskjellene:

I forskning der ulike psykoterapiformer blir sammenlignet, er hovedkjennetegn ved psykodynamisk psykoterapi og kognitiv psykoterapi beskrevet (se bl. a. Shedler 2010).

Ett hovedkjennetegn ved psykodynamisk psykoterapi er at dialogen er åpen og undersøkende. Terapeuten forsøker å identifisere temaer og mønstre som gjentar seg i pasientens liv og trekker forbindelser mellom pasientens følelser og tanker og hans/hennes tidligere opplevelser. Oppmerksomheten er rettet mot følelser som pasienten opplever som vanskelige eller uakseptable og på hvordan pasienten unngår eller forsvarer seg mot disse. Terapeuten og pasienten arbeider med pasientens opplevelse av terapien og terapeuten, og forbindelsen mellom det som skjer i terapirelasjonen og det som skjer i andre relasjoner.

Ved kognitiv psykoterapi vektlegges dialog med et mer spesifikt fokus, og terapeuten gir en mer strukturert føring for hvilke temaer som skal behandles. Terapeuten gir råd og veiledning, fokuserer på pasientens nåværende livssituasjon og på kognitive temaer som tanker og antagelser, og hvilken betydning disse har for endring av problemer og plager. Terapeuten og pasienten diskuterer også oppgaver og aktiviteter som pasienten skal øve på mellom terapitimene.

I psykodynamisk terapi er fokus på hvordan pasienten bærer med seg og  bruker bevisste og ubevisste erfaringer fra eget liv, både i relasjon til terapeuten og i relasjoner ellers. Pasientens personlighet, symptomer og ressurser utforskes og behandles også i selve terapirelasjonen. Følelser og reaksjoner som kommer fram i forholdet til terapeuten kan øke den følelsesmessige kontakten med det som er vanskelig, slik at det kan utforskes og ”deles” med terapeuten.

I kognitiv terapi er fokus på hvordan tanker kan påvirke både følelser og adferd, så vel som psykisk helse og psykiske forstyrrelser. I kognitiv terapi settes tankene om hvordan verden og en selv er ”på prøve”. Pasienten inviteres til kognitivt å undersøke  logikken og realismen for eksempel i det å ha dårlig selvtillit eller angst for andre. Er dette ”sanne” eller ”tenkte” forestillinger uten forankring i virkeligheten?

Oppsummert er hovedforskjellene:

• Terapeutrollen: Om pasientens følelser og tanker om terapeuten trekkes inn i behandlingen eller ikke.
• Tidsaksen: Om tidligere erfaringer trekkes inn i behandlingen eller ikke.
• Hvilken vekt det legges på arbeid med pasientens tanker i forhold til arbeid med pasientens følelser.
• Om bruken av øvelser og ”hjemmelekser” er viktig del av behandlingsopplegget eller ikke.

Om likhetene:

I begge terapiformer brukes psykologiske metoder for å påvirke psykiske vansker.

I begge terapiformer arbeides det for å få fram og bearbeide ”skjulte” sider i personligheten, men det brukes ulike begreper og forståelsesmodeller. I psykodynamisk terapi brukes begrepet ubevisste prosesser. I kognitiv terapi brukes begrepet automatiske tanker.

I begge terapiformer anerkjennes betydningen av terapeutens empati og betydningen av å arbeide fram klare mål og klare metoder i samarbeidet mellom terapeut og pasient for å nå et godt behandlingsresultat.

Begge terapiformer regnes i dag som evidensbasert behandling når det gjelder positive effekter på en rekke psykiske lidelser.

Hva arbeider vi med i psykodynamisk terapi?

Vi arbeider med det pasienten har på hjertet. Vanligvis er det pasienten som begynner med det som i øyeblikket er viktig for henne/ham og på den måten slår an tone og tema for timen. Nedenfor beskrives noen områder og forhold som blir gjenstand for bearbeiding i de fleste psykodynamiske terapiforløp.

Drømmer, fantasier og ønsker slik de spontant melder seg i pasientens tanker. I langtidsterapi strukturerer ikke terapeuten timen, men oppfordrer pasienten til å snakke fritt om det som dukker opp i tankene. I korttidsterapi forekommer en større grad av fokusering tematisk, men også her vil pasientens spontane innfall og tanker spille en viktig rolle.

Pasientens indre liv, særlig følelseslivet. Terapeuten hjelper pasienten til å bli klar over, beskrive og sette ord på uklare eller motstridende følelsestilstander.

Ubehagelige følelser og tanker som pasienten prøver å unngå. Ved at de ikke bearbeides, forblir de plagsomme og forstyrrende.

Fastlåste og tilbakevendende reaksjonsmønstre. Å bli klar over og bearbeide slike temaer og mønstre i pasientens tanke- og følelsesliv, selvoppfatning og relasjoner til andre står sentralt i psykodynamisk terapi.

Viktige relasjoner og erfaringer i oppveksten. Relasjoner til omsorgspersoner og andre betydningsfulle personer i oppveksten virker inn på pasientens senere liv og relasjoner. Bearbeiding av aktuelle problemer vil derfor ofte pendle mellom nåtid og fortid.

Relasjonen mellom pasienten og terapeuten. Pasientens opplevelse av terapeuten vil være preget av relasjonene til viktige personer i oppveksten. Derfor er også selve behandlingsrelasjonen et sentralt tema.

Hva er forskjellen på korttids og langtids psykodynamisk terapi?

Det er delte meninger om hvor grensen mellom korttids og langtids psykodynamisk terapi går. Antydningsvis går langtidsterapi over et år eller mer. Ofte er langtidsterapi ikke tidsavgrenset i utgangspunktet, men avslutningsdatoen bestemmes underveis i forløpet. Ved korttidsterapi inngår vanligvis tidsomfanget i kontrakten, slik at timetallet eller sluttdatoen foreligger fra begynnelsen av behandlingen. Et kortere tidsperspektiv gjør det nødvendig med større grad av fokusering og strukturering av prosessen fra terapeutens side.

Hvem passer korttidsterapi og hvem passer langtidsterapi for?

Dersom problemet pasienten presenterer er velavgrenset, er det større mulighet for at en relativt kortvarig terapi (f eks 15-40 timer) vil kunne være til stor hjelp. Sliter pasienten med omfattende, eller vanskelig avgrensbare problemer, kan det være indikasjon for å anbefale mer langvarig psykodynamisk terapi. Et eksempel på avgrenset problematikk vil være at pasienten plages av angst og ikke greier å representere seg selv godt når vedkommende må ha kontakt med autoritetspersoner. Vedkommende kan ellers være velfungerende, men indre konflikter aktiverer angst i visse situasjoner og relasjoner. Dersom pasienten har mer diffus angst i forhold til de fleste sosiale situasjoner, eller har problemer med å stole på andre, kreves det vanligvis lengre tids terapi.

Hva slags utdannelse har de som arbeider med psykodynamisk individualterapi? 

De som arbeider med psykodynamisk individualterapi har sin grunnutdanning i medisin eller psykologi. Psykologer kan velge psykodynamisk retning i grunnutdanningen og spesialisere seg videre i spesialistutdanningen. Leger som arbeider med psykodynamisk terapi er spesialister i psykiatri. Mange av legene og psykologene som arbeider med psykodynamisk terapi har også videreutdanning fra et av utdanningsinstituttene på dette området, for eksempel Institutt for Psykoterapi. Utdanningen ved Institutt for Psykoterapi består av et toårig innføringsseminar og et toårig videregående seminar. Undervisningen foregår i seminargrupper med 7-8 deltakere. Gruppen diskuterer teori og klinisk arbeid. Psykodynamisk psykoterapi under veiledning inngår som en sentral del av utdanningen. Ved videregående seminar går kandidatene selv i psykodynamisk terapi (læreterapi). Etter endt utdanning er det vanlig å videreutvikle seg faglig gjennom etterutdanningskurs og kollegaveiledning.

Spørsmål om psykoterapiforskning

Er det vitenskaplig dokumentert at psykodynamisk terapi har effekt ved vanlige psykiske lidelser som depresjon og angst?

Selv om psykodynamiske terapeuter ikke har vært like opptatt av å bruke tradisjonell forskningsmetodikk (spørreskjema etc.) som for eksempel kognitive terapeuter, foreligger det etter hvert mye dokumentasjon for at psykodynamisk terapi har god effekt ved blant annet angst og depresjon. Dokumentasjonen er publisert i store internasjonale forskningstidskrift.

Referanser:

• Abbass, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J., Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Article No. CD004687.
• Anderson, E. M., Lambert, M. J. (1995). Short-term dynamically oriented psychotherapy: A review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 15, 503–514.
• de Maat,S., de Jonghe, F., Schoevers, R., Dekker, J. (2009). The effectiveness of long-term psychoanalytic therapy: A systematic review of empirical studies. Harvard Review of Psychiatry, 17, 1–23.
• Diener, M. J., Hilsenroth, M. J., Weinberger, J. (2007). Therapist affect focus and patient outcomes in psychodynamic psychotherapy: A meta analysis.American Journal of Psychiatry, 164, 936–941.
• Leichsenring, F., Rabung, S. (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 300, 1551–1565.

En lettlest oversikt finnes i American Psychologist. Gjennomsnittlig effekt er like stor som ved medikamentell behandling eller andre psykoterapiformer.

Er det vitenskapelig dokumentert at psykodynamisk terapi har positiv langtidseffekt?

Ja, i motsetning til for eksempel medikamentell behandling av depresjon, viser forskning at psykodynamisk terapi kan ha positive langtidseffekter. For eksempel er dette vist i den norske FEST-studien der 100 pasienter ble behandlet med psykodynamisk terapi i 1 år. Ikke bare var det en klar bedring når det gjaldt symptomer og mellommenneskelig funksjon i behandlingstiden, bedringsprosessen fortsatte også etter behandlingene var avsluttet. De 100 pasientene ble etterundersøkt 1 og 3 år etter avsluttet terapi, og rapporterte da videre bedring som hadde sammenheng med den innsikt de opparbeidet i året med psykodynamisk terapi.

Referanse:

• Høglend P. et al.. (2008). Transference interpretations in dynamic psychotherapy: Do they really yield sustained effects? American Journal of Psychiatry, 165, 763–771.

Hvorfor kan det være problematisk bare å basere seg på randomiserte, kontrollerte studier når man vurderer effekten av terapi på psykiske lidelser?

Randomiserte kontrollerte studier (såkalte RCT) er regnet som særlig viktige i studier av medisiner og deres effekter på somatiske sykdommer. RCT er også mye brukt i studier av effekter i psykoterapi. Pasienter med en bestemt diagnostisert psykisk lidelse (for eksempel depresjon) fordeles tilfeldig (for eksempel ved loddtrekning) i to grupper og antas da å være såkalt random like. Anta at den ene gruppen går i psykoterapi og at den andre gruppen settes på en venteliste. Etter en viss tid vurderes begge grupper. Dersom terapigruppen er klart bedre enn ventelistegruppen, antar man at psykoterapien er mer effektiv på depresjon enn det å stå på venteliste. RCT- designet gjør det mulig å konkludere med at bedringen skyldes psykoterapien. Men det er vanskelig å si noe mer enn at behandlingen virker på denne gruppen av pasienter som har denne typen lidelse. Pasientene er jo ikke bare deprimerte, men har sin egen personlighet, sine talenter, ressurser og interesser. Betydningen av slike variabler for behandlingseffekter kommer ikke fram gjennom dette designet. Det er også vanskelig å undersøke det helt spesielle samspillet som foregår mellom terapeut og pasient. De enkelte terapeutene kan også ha ulike arbeidsmåter, selv om de prøver å følge en bestemt mal for hvordan behandlingen skal foregå. Det å gjennomføre en RCT-undersøkelse er dessuten krevende. Det er et eksperiment som skal gjennomføres, og pasienter og terapeuter som egner seg til å delta kan være lite representative i forhold til den kliniske hverdag. Randomiserte kliniske studier har lenge vært ansett som den viktigste design for å studere årsaker. RCT må likevel suppleres med forskningsdesign som søker å ivareta de spørsmålene som er nevnt ovenfor.

Hvordan vet man at terapeuter som deltar i forskningsprosjekter virkelig gjør det de påstår at de gjør (for eksempel arbeider etter psykodynamiske prinsipper)?

Psykoterapiforskningen har vist at det å bruke terapeuters egne behandlingsrapporter, kan være en betydelig feilkilde. Forskerne vil derfor ha et materiale som viser hvordan terapeutene i et forskningsprosjekt faktisk arbeider, for eksempel ved å bruke lyd- eller videoopptak av terapitimer. Dette materialet kan vises for andre (forskere/terapeuter) som vurderer i hvilken grad terapeutene faktisk arbeider etter for eksempel psykodynamiske prinsipper. De kan også vises ”blindt” til andre som ikke vet om hvilken metode terapeuten arbeider etter. Denne forskningen har også bidratt til kunnskap om at det på tvers av psykoterapitradisjoner er en god del prinsipper og arbeidsmåter som er felles for ulike metoder.