Linda Elisabet Huneide, Ngoc Nguyen-Pham, Mona Stordalen, Reidar Tyssen
Den engelske psykiateren Richard Lucas levde fra 1943-208, og har skrevet denne ene boken, «The Psychotic Wavelength», som utkom i 2009 på Routledge (Taylor and Francis). Boken, som er på 335 sider har undertittelen «a psychoanalytic perspective fro psychiatry», og er utgitt i serien The New Library of Psychoanalysis (redaktør: Birksted-Breen)
Boken er beregnet for klinikere innenfor offentlig psykisk helsevern og skal representere en psykoanalytisk forståelsesramme i møte med pasienter med alvorlige lidelser som schizofreni, affektive lidelser og dype depresjoner. Den er ment både for leger i spesialistutdanning og miljøpersonale med ulike helsefaglige bakgrunner. Mer erfarne psykoanalytisk orienterte terapeuter som ikke har arbeidet mye innenfor psykosefeltet er også en målgruppe. Lucas er særlig opptatt av hvordan et analytisk perspektiv kan gi god støtte til pårørende som strever i møte med sine nærmeste som lider av slike alvorlige lidelser.
Lucas balanserte godt sine identiteter som psykiater og psykoanalytiker, og tilhørte den britiske objektrelasjonsskolen Han jobbet 40 år innenfor National Health Service med pasienter som led av alvorlige sinnslidelser. Han anvendte analytisk tenkning i offentlig psykisk helsevern og anså at dette innehar en vital rolle både for miljøpersonell, pårørende, pasienter og behandlere på veien mot å lære å leve med en kronisk psykoselidelse og finne frem til realistiske behandlingsmål. Han ønsket å forene alminnelig psykiatrisk behandling med en analytisk tilnærming. Dette for at pasientene skal kunne tilbys den beste og mest oppdaterte behandlingen kombinert med en tilpasset behandlingssetting (om nødvendig døgnavdeling) hvor symptomene også søkes forstått som meningsfulle. Den psykoanalytiske innsikt kan gjøre oss i stand til å forstå den underliggende psykopatologi, selv om håndteringen, inkludert medisinering, blir den samme. Et hovedpoeng for ham er at det ikke er nok med sympati og medfølelse ovenfor disse pasientene, men at en må tone seg inn på den psykotiske bølgelengden. En må prøve å forstå hvilken del av pasienten en møter, den ikke-psykotiske eller den psykotiske. Det er ikke de åpenbare vrangforestillinger og hallusinasjoner som er det vanligste, men manglende sykdomsinnsikt, benektelse og rasjonalisering, noe som ofte krever en trenet kliniker for å oppdage og forholde seg til.
Etter en oversikt over bokens deler og kapitler, går forfatteren i første del gjennom den medisinske modell og at denne mangler en tilpasning til psykodynamisk forståelse. Dernest gis en historisk oversikt over kontroverser i forståelsen av psykoser. Lucas skriver at en psykoanalytisk tilnærming alene har vist seg utilstrekkelig og at det er nødvendig med medikamenter og en mer helhetlig og integrert ivaretakelse av disse pasientene og deres pårørende. Det vises til forsøk på forklaring og alminnelig-gjøring av psykosen, og refereres til historiske erfaringer som Chestnut Lodge. Til slutt beskrives og diskuteres forskjeller og likheter mellom kognitiv og psykodynamisk terapi i behandlingen av psykoser.
Del to gir en ganske grundig oversikt over psykoanalytiske teorier om psykoser, og de utvalgte teoretikerne er Freud, Klein med sentrale postkleinianske tenkere, Bion og Freeman. Forfatteren presenterer Freuds grunnanalytiske ideer og deres betydning ved psykoser. Freud behandlet ikke selv psykotiske pasienter, men har gjennom sin teori tilført innsikt og utfordret senere analytikere til å gjøre dette, bl.a. ved at han vektlegger dødsdriften pga. dens kliniske relevans. Melanie Klein mente spebarn gjennomlever psykose- og depresjonsliknende konflikter som må overvinnes for å oppnå normal utvikling og bidrar også til forståelsen av psykose ved begrepene paranoid – schizoid og depressiv posisjon og umodne forsvarsmekanismer. Bion beskriver psykosen som en endeløs konflikt mellom livs- og dødsdriften, der det utvikles en psykotisk del av personligheten separat fra den ikke-psykotiske delen. Han introduserer en ny forståelse av sinnet ved schizofreni, men forfatteren erkjenner at Bions teori ikke er enkel å følge, og dette kapitlet er ganske krevende. Freeman var opptatt av lystprinsippet som nøkkel til forståelse, og påpekte likhetene mellom drømmemateriale hos nevrotiske pasienter og tankeforstyrrelser hos pasienter med schizofreni. Avslutningsvis gis en kort oversikt over Laings kritikk av psykiatri. Lucas aktualiserer psykoanalysen som forståelsesmodell for å gi mening til det meningsløse. Han balanserer også oppfatningen av at dette er til stor hjelp for pårørende og behandlingsmiljøer, men samtidig at denne forståelsen ikke er nok for å oppnå bedring hos psykotiske pasienter. Slik står han i kontrast til 70 og 80 årenes for optimistiske syn på psykoanalysen som eneste behandling ved schizofreni.
Etter å ha fortalt noe om hvordan andre viktige bidragsytere forstår psykose, er del tre viet til Lucas sitt eget syn på hvordan man som terapeut kan tone seg inn på den psykotiske bølgelengden. Denne delen berører kanskje selve kjernen i boken og Lucas sin tenkning. Først skiller han mellom psykotiske prosesser og mer grunnleggende psykoselidelse. Lucas peker på typiske motoverføringsreaksjoner ved borderline tilstand, der en opplever at pasienten er mer intens i sin relasjon til terapeuten, og opptatt av ikke å skade terapeutens kontainerfunksjon, til forskjell fra pasienter med schizofreni. Lucas sin hemmelighet er at for å forstå og hjelpe en pasient med en psykoselidelse, må vi lære oss å tone oss inn på den psykotiske bølgelengden. Hvordan dette kan gjøres forklarer han hovedsakelig med bruk av kasuistikker. Ved å betrakte motoverføringsreaksjoner som projektiv kommunikasjon fra pasienten vil dette kunne være avgjørende for å forstå det psykotiske materialet som pasienten kommer med. Vi må kunne bruke deres vrangforestillinger til å forstå hvordan pasienten forsøker å kommunisere med oss. Drømmemateriale kan også gi nyttig informasjon og indikere om pasienten er i ferd med å bli dårligere eller bedre av sin tilstand.
Fjerde del handler om den psykotiske bølgelengden i affektive lidelser, og hvordan pasienter med alvorlige depresjoner og bipolare lidelser bedre kan møtes når en bruker en psykoanalytisk forståelse. Det gis kasuistiske eksempler på lengre terapier og Lucas poengterer hyppigheten av fødselspsykoser, som ofte ikke oppdages. Jacobsons fire depresjonstyper gjennomgås, og det refereres også til Freud og Abrahams psykodynamiske forståelse av utvikling av depresjon og mani. Det hevdes at en slik forståelse kan hjelpe behandlere, pleiere og pårørende til bedre å møte og akseptere pasientene. Det er også ved affektive psykoser nødvendig å tone seg inn på den psykotiske bølgelengde, kanskje spesielt ved alvorlig depresjon. Ved suicidalrisiko kan det være helt avgjørende å se pasientens ”ego-destruktive super-ego” og få ham til å imøtegå dette med et mer modent og reflekterende ego.
Femte del tar for seg implikasjoner for behandling hvor begrepet «exoskeleton» betegner at det for mange pasienter er nødvendig med et ytre stillas som kan ivareta den utryggheten mange pasienter med psykose alltid vil bære med seg. Forfatteren understreker begrensningene i dagens «check-list»-velde hvor man kanskje mest av alt dokumenterer for å tilfredsstille helsemyndighetenes krav og unngå «riper i lakken» fremfor nytteverdien dette har sett fra pasientenes ståsted. Kliniske eksempler bidrar igjen til å fremheve hvilken støtte analytisk forståelse kan gi personale og pårørende når uheldige hendelser oppstår. Denne delen tar også for seg viktigheten av veiledning og gir ulike eksempler på hvordan dette kan foregå. Poenget er at terapeuten kan trenge bistand for å kunne romme de sterke overføringene hun/han blir utsatt for fra pasientene. Han skriver at slik støtte kan bidra til at terapeuten hjelpes fra å domineres av et kritisk superego til å utvikle et mer refleksivt superego. Dette igjen vil hjelpe pasienten bort fra en selvkritisk fungering hvor vedkommende kan beveges fra å anse seg selv «ond» til «syk».
Vi opplever at boken er en viktig motvekt til dagens trend der prosedyrer og retningslinjer styrer mye av den kliniske hverdag, på bekostning av viktig relasjonsarbeid i møte med den enkelte pasient. Boka er nyttig i klinisk praksis ved at den understreker betydningen av kontinuitet og at disse pasientene trenger et stabilt objekt som tåler å stå i projeksjonene over tid. Lucas er skeptisk til ukritisk bruk av voldsrisiko- og suicidalrisikovurderinger, og mener dette aldri kan erstatte individuelle sensitive og skarpsindige vurderinger som bygger på en psykodynamisk forståelse. Boken har mange kasuistikker klinikere lett kan kjenne seg igjen i, og forfatteren påpeker det tar tiår å opparbeide seg dyptgående analytisk kompetanse. Det oppleves nyttig å bli minnet om at benektelse og rasjonalisering er hyppigere alvorlige symptomer hos pasientene våre enn vrangforestillinger og hallusinasjoner. Lucas kommer med sitt selvstendige bidrag til forståelse av den psykotiske lidelse, men dette er videreutviklet fra Bions tenkning.
Boken har også sine svakheter. Fokuset på en psykotisk og en ikke-psykotisk del av personligheten kan kanskje virke noe forstyrrende da dette ikke tilstrekkelig favner det sammensatte hos den enkelte pasient. Dessverre er det usikkert om forfatteren klart nok for alle formidler hva som i praksis ligger i mantraet “lytt til den psykotiske bølgelengden”. En del henvisninger til tidligere teoretiker er dessuten for kortfattet og oppramsende for en som er lite kjent med psykodynamisk teori.
«The Psychotic Wavelength» er likevel klargjørende i forskjellen på psykotiske prosesser og psykotisk grunnlidelse og forfatteren bringer gode og oppklarende eksempler på hvordan vi kan bruke drømmer og motoverføringer pasientene kommer med. Dette bidraget er med på å børste støv av en forståelse og tilnærming som bør vektlegges i flere av dagens psykiatriske behandlingsmiljø. Vi mener, i likhet med Lucas, at den underliggende psykodynamikken er undervurdert i dagens offentlige psykiske helsevern.